Corona-Anamnesebogen vor ambulanter Behandlung

Liebe Patientin, lieber Patient,

auf Grund der aktuellen Coronasituation beschränken sich unsere Ambulanzen und Sprechstunden auf Termine, die medizinisch notwendig sind. Um unsere Patienten und Mitarbeiter zu schützen möchten wir Sie bitten den folgenden Corona-Anamnesebogen 2 Werktage vor Ihrem Termin auszufüllen und abzusenden. Ihre Angaben werden anschließend mit unseren Daten abgeglichen.

Falls kein Hinweis für eine mögliche Corona-Infektion besteht, hinterlegen wir eine entsprechende Zutrittserlaubnis beim Pförtner am Haupteingang der Zahnklinik. Der Pförtner wird die Daten abgleichen und Ihnen den Zutritt gewähren. Bitte halten Sie hierfür ein Ausweisdokument bereit.

Falls Verdachtszeichen für eine mögliche Corona-Infektionen bestehen, werden wir uns nach Eingang dieses Fragebogens mit Ihnen in Verbindung setzen und das weitere Vorgehen mit Ihnen abstimmen.

Ohne Einreichung dieses Fragebogens kann der Termin nicht stattfinden.

Kieferorthopädische Ambulanz

Mit * gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden!

Falls Sie die Frage Begleitperson erforderlich mit ja beantwortet haben, geben Sie bitte hier die Kontaktdaten der Begleitperson an.
Aktuelle Liste der Risikogebiete siehe www.rki.de